★★★ 1년 동안 낸 병원비가 정해진 선을 넘으면 「돌려줍니다」.
★ 이 사이트의 여러 글에서 「본인부담상한제를 꼭 보십시오」 라고 말씀드렸습니다.
그 제도가 이것입니다.
★★ 소득에 따라 89만 원 ~ 1,074만 원이 상한입니다.
★★★ 소득이 낮으실수록 상한이 낮아 더 빨리 돌려받으십니다.
★★ 다만 비급여는 안 셉니다. 이 점을 꼭 아셔야 합니다.
세 줄로 먼저
- ★ 연간(1. 1. ~ 12. 31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 넘으면 초과금액을 공단이 부담
- ★★ 2025년 진료연도 기준 상한액 89만 원 ~ 1,074만 원
- ★★★ 비급여·전액본인부담·선별급여·임플란트·2·3인실 입원료·추나요법·상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 제외
나도 받을 수 있나요?
| ★ 건강보험 가입자 및 피부양자 중 본인부담상한액 기준 초과자 |
★★★ 소득 조건이 따로 없습니다.
누구나 자기 소득에 맞는 상한선이 있고, 그걸 넘으면 돌려받습니다.
★★ 의료급여 수급자시면 의료급여 산정특례 등 다른 제도를 보십시오.
★★ 얼마가 상한인가요
2025년 진료연도 기준 «89만 원 ~ 1,074만 원»
★★★ 소득분위에 따라 정해집니다.
| ★ 소득이 낮으실수록 상한이 낮습니다 (= 더 빨리 돌려받습니다) |
| ★ 소득이 높으실수록 상한이 높습니다 |
★★ 가장 낮은 구간은 89만 원입니다.
1년에 병원비 90만 원만 넘어도 돌려받으실 수 있다는 뜻입니다.
★★★ 본인 상한액이 얼마인지는 1577-1000에 물어보시면 알려 줍니다.
★★★ 무엇이 안 세나요 — 가장 중요합니다
> 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트,
> 2·3인실 입원료, 추나요법,
> 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 제외
★★★ 비급여가 빠집니다.
★★ 병원비의 큰 부분이 비급여인 경우가 많아
「많이 냈는데 왜 안 돌려주지」 하는 일이 생깁니다.
★ 1인실·2인실 입원료, 임플란트도 안 셉니다.
★★★ 그래서 「재난적의료비」와 함께 봐야 합니다.
재난적의료비는 비급여도 봅니다.
★★ 어떻게 돌려받나요 — 두 가지 방식
① 사전급여
★ 같은 병원에 오래 입원해서 그 병원에서만 상한액을 넘긴 경우,
병원이 알아서 초과분을 안 받고 공단에 청구합니다.
★★ 내가 할 일이 없습니다.
★★★ ② 사후환급
★ 여러 병원에 다니셔서 합쳐서 상한을 넘긴 경우입니다.
★★★ 공단이 다음 해에 계산해서 안내문을 보냅니다.
★★ 그 안내문을 받으시면 반드시 신청하십시오.
★★★ 안내문이 와도 신청 안 하고 지나치는 분이 많습니다.
우편물을 버리지 마십시오.
★ 안내문을 못 받으셨어도 1577-1000에 「제 초과금 있습니까」 라고 물어보십시오.
어떻게 신청하나요?
| 신청 방법 | ★ 온라인 · 방문 · 전화 |
| 접수기관 | 국민건강보험공단 |
| 신청 기한 | 상시 신청 |
★★★ 문의 — 국민건강보험공단 1577-1000
★ The건강보험 앱이나 공단 누리집에서도 확인·신청하실 수 있습니다.
★★ 본인 계좌로 입금됩니다.
★★ 조심하실 것 — 보이스피싱
★★★ 「건강보험 환급금이 있습니다」 라는 문자·전화 사기가 많습니다.
| ✗ ★★★ 문자에 있는 링크를 누르지 마십시오 |
| ✗ 주민번호·계좌번호·인증번호를 알려 주지 마십시오 |
| ✗ 앱 설치를 요구하면 사기입니다 |
| ✓ ★★ 반드시 본인이 1577-1000에 직접 전화해 확인하십시오 |
★★ 공단은 돈을 먼저 요구하지 않습니다.
병원비를 줄이는 다섯 갈래 — 함께 보실 것
이 사이트에 함께 있는 글들입니다.
| 제도 | 무엇 | 비급여 |
|---|---|---|
| ★★★ 본인부담상한제 | ★ 1년치 초과분 환급 | ✗ 제외 |
| ★★★ 재난적의료비 지원 | ★ 본인부담의 50~80%, 최대 5천만 원 | ✓ ★★ 포함 |
| ★★ 산정특례(중증질환) | ★ 암은 본인부담 5% · 5년 | |
| ★★ 긴급복지 의료지원 | 300만 원 · ★★★ 퇴원 전 신청 | |
| ★ 암환자 의료비 지원 | 성인 연 300만 / 소아 연 3,000만 · 보건소 |
★★★ 비급여가 많이 나왔으면 「재난적의료비」 입니다.
최대 5천만 원이고 비급여도 봅니다.
★★ 큰 병에 걸리시면 이 순서입니다.
① 병원에서 «산정특례» 등록 → 본인부담 5% ② «재난적의료비» → 비급여 포함, 최대 5천만 ③ «본인부담상한제» → 1년치 초과분 환급 ④ 급하면 «긴급복지 의료지원» → 300만, «퇴원 전»
이런 점은 조심하세요
- ★★★ 비급여는 안 셉니다 — 재난적의료비를 함께 보십시오
- ★★★ 안내문이 오면 반드시 신청하십시오
- ★ 1인실·2인실 입원료, 임플란트, 추나요법도 제외입니다
- ★★ 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금도 제외입니다
- ★★★ 「환급금」 문자·전화는 사기입니다 — 1577-1000에 직접 확인
- ★ 연 단위(1.1.~12.31.) 로 계산합니다
자주 묻는 질문
Q. 얼마가 상한인가요?
★ 2025년 진료연도 기준 89만 원 ~ 1,074만 원입니다.
소득에 따라 다릅니다. 1577-1000에 물어보십시오.
Q. 비급여도 되나요?
★★★ 안 됩니다. 비급여는 제외입니다.
★★ 비급여가 많으시면 「재난적의료비」(최대 5천만 원)를 보십시오.
Q. 어떻게 돌려받나요?
★ 같은 병원에서 넘긴 경우는 병원이 알아서 처리(사전급여)하고,
★★★ 여러 병원 합산인 경우는 공단이 안내문을 보냅니다(사후환급).
안내문이 오면 신청하십시오.
Q. 안내문을 못 받았는데요?
★ 1577-1000에 「제 초과금이 있습니까」 라고 물어보십시오.
Q. 임플란트도 되나요?
★ 제외입니다.
Q. 1인실 입원비는요?
★ 2·3인실 입원료가 제외로 명시되어 있습니다. 1577-1000에 확인하십시오.
Q. 환급금이 있다는 문자를 받았습니다.
★★★ 사기일 가능성이 큽니다. 링크를 누르지 마시고
직접 1577-1000에 전화해 확인하십시오.
Q. 의료급여 수급자인데요?
★ 이 제도는 건강보험 가입자·피부양자용입니다.
「의료급여 산정특례」 등을 보십시오.
신청하러 가기
국민건강보험공단 — https://www.nhis.or.kr
The건강보험 앱
국민건강보험공단 지사 방문
문의 — 국민건강보험공단 1577-1000
이 글의 근거
- 행정안전부 「대한민국 공공서비스 정보」 — 건강보험 본인부담상한액 초과금 지원 (서비스ID B55092800002)
- 소관: 국민건강보험공단 의료비지원실
- 근거 법령: 국민건강보험법
- 원문 확인: https://www.gov.kr/portal/rcvfvrSvc/dtlEx/B55092800002
★ 상한액은 매년 바뀝니다. 1577-1000으로 확인해 주세요.
이 사이트는 정보를 정리해 드릴 뿐, 의료 자문을 하지 않습니다.